政府信息公开

各区县人民政府，市直有关单位：    

《吐鲁番市2016年新型农牧区合作医疗补偿方案》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。    

吐鲁番市人民政府    

2016年4月18日    

吐鲁番市2016年新型农牧区合作医疗补偿方案

为进一步规范和完善吐鲁番市新型农牧区合作医疗（以下简称“新农合”）管理工作，根据《新疆维吾尔自治区新农合补偿办法（试行）》（新政发〔2010〕99号）、《关于调整和完善自治区农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作实施方案的通知》（新卫农卫发〔2013〕18号）、《关于进一步做好新农合工作的通知》（新卫农卫发〔2013〕20号）、《关于做好2015年新农合有关工作的通知》（新卫农卫发〔2015〕5号）精神，结合我市实际，制定本方案。    

一、任务与目标    

新农合实行市级统筹管理，以市为单位在农牧区建立起制度化、网络化、信息化、规范化、基本公共卫生服务功能到位的新型农牧区医疗卫生保障体系。    

二、基本原则    

坚持政府出资与个人缴费相结合的原则。坚持以收定支、收支平衡、保障适度基金管理原则。坚持门诊、住院双受益，科学、合理分配基金的原则。坚持分类实施、规范运行、正确引导病人流向，充分利用基层卫生资源，体现互助共济、以大病统筹为主的基本原则。    

三、组织与管理    

（一）充分发挥吐鲁番市农牧区卫生工作协调领导小组作用，切实加强领导，明确职责，精心组织，周密部署，为新农合发展提供组织保障，确保参合率达到99%以上，民政救助对象参合率100%。各区县也要成立相应领导小组，确保各区县新农合工作顺利开展。    

（二）由市卫计委牵头，负责研究和制定新农合政策，做好新农合调剂基金管理和使用，指导和监管各区县合管中心相关工作，并加强市级新农合定点医疗机构监管工作。各区县新农合管理中心负责辖区内新农合的日常事务，新农合基金的管理，定期进行医疗费用审核、结算，监督管理签署协议的新农合定点医疗机构等；协助各区县新农合管理委员会做好新农合组织、协调、宣传动员及农民个人筹资的收缴工作。    

四、参合范围    

以家庭为单位，凡属本辖区农村户籍人口或在辖区范围内农村地区从事农林牧渔业生产活动并以此为谋生手段、居住满2年以上，且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员及其子女可参加新农合。鼓励孕产妇为即将出生的孩子提前缴纳参合资金。    

非农村户籍在县域内农村居住的人员，原则上应参加城镇居民基本医疗保险。进城务工的农民、随迁家属及进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参保。    

五、运行年度及筹资时间    

（一）新农合运行年度为每年1月1日至12月31日。    

（二）中央、自治区财政新农合补助资金按照“年初预拨，年底结算”的方式，进行资金的拨付。    

（三）市和区县财政按规定安排的新农合补助资金和民政部门代缴的参合资金，在每年8月底前全部划入区县新农合基金财政专户。2016年，各区县于9月底前将当年筹集资金10%的风险基金（不含区县级增补部分）和上年结余资金缴存至市新农合基金专户。    

（四）新农合个人筹资时间原则上为每年10月开始征缴下一年度个人参合费用，12月31日结束。当年12月25日前要将下一年度农牧民个人参合缴费、民政和社会团体等代缴农牧民个人参合费用全部足额划入区县新农合基金财政专户中。特殊情况下，农牧民个人参合缴费最晚可延迟至当年2月底，各区县财政局、卫生局、民政局和新农合管理办公室必须与3月5日前共同完成农牧民参合信息确认、统计、汇总上报工作。    

（五）新农合基金决算时间为每年12月25日。    

六、筹资标准    

（一）各级补助    

2016年度每人每年的筹资标准不低于570元。其中：中央每人每年补贴292元；自治区每人每年补贴64元；市级每人每年补贴3元；县财政每人每年补贴61元；农牧民个人每人每年缴纳合作医疗资金150元。各区县政府根据财力情况可提高新农合资金补助标准。    

（二）管理要求    

所有参合人员，必须以户为单位参合，个人缴纳的资金到位后，及时缴存区县财政合作医疗专户。特困人员、五保户、优抚对象和受灾户的个人缴费，由区县民政局审核后代为缴纳。参合人员实行新农合“一卡通”管理，一人一卡，限本人使用。个人缴费后，登记、电子信息确认、照片扫描、“一卡通”的发放同步进行。“一卡通”的发放工作，由区县新农合管理中心与乡镇卫生院合管办负责完成。    

七、基金分类    

新农合基金分四大类：风险基金、门诊统筹基金、住院统筹基金、大病统筹基金。原则上门诊统筹基金、住院统筹基金和大病统筹基金可互相调剂使用。    

（一）风险调剂基金（由市财政局管理）：主要用于弥补基金非正常支出造成的基金临时周转困难等，原则上风险基金要保持在当年筹集基金总额的10%。各区县出现因非正常超支造成基金收不抵支时，经市农牧区卫生工作协调领导小组审批后，使用市新农合调剂基金进行调剂。新农合风险调剂储备金无法满足资金缺口时，则由各区县财政各自兜底。    

新农合正常超支主要通过适时调整报销方案、加强医疗费用支出控制管理等措施解决，一般不得动用风险基金。    

（二）门诊统筹基金（由区县财政部门统一管理）：总筹集合作医疗基金提取风险基金后的15%进行分配，主要用于补偿参合人员普通门诊、一般诊疗和慢性可报医疗费用的补偿费用。（以乡镇为单位实行总额预付、定额包干，按规定服务和减免，超支不补，结余留用，定期考核，违规扣减）。    

（三）住院统筹基金（由区县财政部门统一管理）：总筹集合作医疗基金提取风险基金后的80%，主要用于参合人员住院可报医疗费用达到起付线标准补偿和住院分娩的定额补偿。    

（四）大病救助金（由区县财政部门统一管理）：原则上大病统筹基金占统筹基金提取风险基金后的5%。在新农合运行年度内，参合农牧民住院符合新农合住院病种，其单次住院所发生的医疗费用超过3万元（含3万元）的，属于大病补偿范围。    

八、基金补偿    

（一）补偿范围    

严格按照《新疆维吾尔自治区新农合基本用药目录（2011版）》、《新疆维吾尔自治区新农合诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2006版）》《关于将新疆维吾尔自治区基本药物增补目录（2011年版）纳入新农合基本药品目录范围的通知》（新农组办发〔2012〕6号）、《关于调整、增补<新疆维吾尔自治区新农合诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2006版）>诊疗项目及服务设施项目的通知》（新卫农卫发〔2011〕6号）等文件相关规定执行。    

（二）结算方式    

新农合采取即时结报和事后补偿的方式进行结算。    

1.即时结报    

参合农牧民的门诊、住院医疗费用，实行各级定点医疗机构即时结算，即门诊、住院医疗费用属个人自付的，由个人以现金的方式支付；属新农合基金补偿的，由定点医疗机构垫付。定点医疗机构垫付资金由区县新农合管理中心按照月结周期对各定点医疗机构垫付数据进行审核，之后从新农合基金专户中拨付。    

2.事后补偿    

不具备即时结算的医疗机构，发生的医疗费用先由患者自行垫支后，将结算发票、费用清单等相关材料报送至区县新农合管理中心进行审批，对符合相关补偿规定和相关资料齐全的予以补偿。    

（三）补偿比例    

1.门诊补偿    

（1）普通门诊补偿。    

补偿范围：新农合目录范围内的一般诊疗费、普通门诊医药费和慢性病门诊医药费用。    

补偿比例：村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为90%，单次门诊补偿封顶额为30元（含一般诊疗费）；乡镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为80%，单次门诊补偿封顶额为50元（含一般诊疗费）；每人年门诊补偿封顶额为600元。年度内不限定参合农牧民的门诊就诊次数。    

（2）慢性病门诊补偿。    

糖尿病（II型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病等13类慢性病，不设起付线，门诊发生符合治疗慢性病所需的新农合补偿范围内的医疗费用按40％予以补偿（其中活动性肺结核在指定医疗机构就诊的，按100%补偿），与普通门诊就诊费用分别计算，慢性病实行5日量控制，全年累计封顶线为2000元，资金从门诊统筹基金中支出。    

对于克汀病、结核病、艾滋病、包虫病等有专项资金支持的病种，先由专项资金予以补助，之后再由新农合基金予以补助。    

慢性病的诊治，由患者本人或家属向区县新农合管理中心提出申请，并提供县级及以上医疗机构出具的有效疾病诊断证明书、病历和相关检查报告原件，经区县新农合管理中心核准发放《新型农牧区合作医疗慢性病就诊证》后方可就诊，慢性病患者应遵循就近治疗的原则就诊。    

重大慢性病：恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析、苯丙酮尿症患者食疗等大额门诊治疗费用，比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行。肾功能衰竭门诊血液透析的病人每5次治疗算一次住院，收一次起付线。    

2.住院补偿    

（1）起付线：乡镇级定点医疗机构住院起付线为100元、县级定点医疗机构住院起付线为500元、市级定点医疗机构住院起付线为700元、自治区级定点医疗机构住院起付线为1000元。区内外非定点医疗机构住院一律不予报销（区外定点医疗机构以当地卫生行政部门批准公布的名单为准）。    

（2）补偿比例：参合农牧民住院补偿计算方法为，参合农牧民单次住院的医疗总费用在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗保险基金中按比例补偿。2016年乡镇级定点医疗机构住院报销比例为90%；县级定点医疗机构住院报销比例为80%；市级定点医疗机构报销比例为60%；自治区级定点医疗机构报销比例为50%。对未按规定程序办理转诊手续的参合人员的补偿比例均相应降低30个百分点。区外定点医疗机构住院均按照以上转诊住院规定执行，没有开具转诊手续的一律不予报销。    

3.特殊病门诊补偿    

对于恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析、门诊急救（后经住院治疗）三类情形，符合新农合“三个目录”范围内的医疗费用，比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行，资金从住院基金中支出。    

4.住院分娩补偿    

参合人员住院分娩由农村孕产妇住院补助项目资金和新农合基金共同补偿，并实行限价定额补助。    

（1）正常分娩补偿（含单纯性剖宫产）。    

对符合计划生育政策，正常活产自然分娩的参合产妇，进行如下补偿：    

乡镇卫生院孕产妇住院分娩费用实行定额补偿的办法进行管理，由孕产妇住院分娩补助项目资金补助500元后，再由新农合住院基金补助300元。个人不承担住院分娩费用，所发生的医疗费用，先由定点医疗机构按照相应的限额标准全额垫付，超支不补、结余留用、以奖代补的办法进行管理。在县级及以上新农合定点医疗机构住院分娩的农村孕产妇，定额补偿800元后，剩余费用个人自行支付。    

（2）非正常分娩。    

符合计划生育规定的参合孕产妇非正常分娩（合并疾病）所发生的住院医疗费用，先按照农村孕产妇分娩补助项目对其医疗费用中的可报费用定额补助500元，可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行，若按照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的，按照300元予以保底补偿。    

（3）参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩，在参合年度内应持参合分娩产妇的《新农合一卡通》复印件、户口簿（或身份证）复印件、《生育证》（准生证）复印件、《出院证》或婴儿出生证复印件、住院统一发票（原件）到参合地的新农合经办机构申请审核补偿，按住院分娩补偿有关政策执行。    

5.特殊重大疾病补偿    

（１）补偿病种：在新农合运行年度内，参合人员住院符合自治区卫生计生委、民政厅、财政厅《关于进一步加强自治区农牧区居民重大疾病医疗保障工作的通知》（新卫农卫发〔2014〕15号）规定的22类64种病种（儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、精神分裂症、耐多药肺结核、艾滋病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂），属特殊重大疾病补偿范围。    

（２）补偿标准：特殊重大疾病补偿实行定点定额限价包干据实补偿，不再设起付线，不受新农合《目录》限制，按70%比例予以补偿。    

对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、困难优抚对象，其发生的特殊重大疾病住院费用补偿按照新农合基金承担70%、民政部门承担30%的比例予以补偿。    

6.其他大病补偿    

参合人员在参合年度内，其单次住院医疗费用超过3万元的，即被视为其他大病，先由新农合基金按一般住院进行补偿后，再由商业大病保险按照方案进行大病赔付。符合医疗救助对象的参合人员，大病补偿后仍难以负担的医疗费用由民政部门按照相关规定给予救助。    

7.同时参加商业保险的人员管理。同时参加商业保险的参合农牧民，先由商业保险机构进行补偿，持住院统一发票及其他报销相关资料原件，到商业保险机构进行结算、补偿，然后持住院统一发票及其他相关资料复印件、保险理赔单等，到新农合经办机构再进行结算、补偿，拿发票复印件的机构将报销剩余部分按照规定予以报销，但所需的资料必须对方加盖公章。其他任何情况下不允许受理发票复印件及证明。    

8.年度封顶线    

住院年累计补偿封顶线为每人每年10万元，包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿、二次补偿等，以每位参合农牧民年内实际获得补偿金额累计计算。    

九、新农合不予补偿范围    

根据《关于调整、增补〈新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录（2006年版）〉诊疗项目及服务设施项目的通知》（新卫农发〔2011〕6号）精神以及《诊疗项目及医疗服务设施项目目录》的修订，结合实际，下列情况不予报销。    

（一）目录外用药。（县级及以上门诊费及自购药品）    

（二）诊疗项目范围。院外会诊费、床位费（单人间、双人间特间）、交通费、食宿费、陪护费、废物处置费、空调升（降）温费、特别护理、家庭病床、损坏公物赔偿费、就（转）诊交通费、救护车费、专家门诊挂号费、病历工本和费用清单费等。    

（三）非疾病治疗项目不予补偿。    

1.各种美容如雀斑、粉刺、疣、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目；斜视、斜颈、烫伤后疤痕整形。    

2.各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)：切多指(趾)、包皮环切、“0”形腿、“x”形腿、视力矫正、非功能性疤痕修补术等手术项目。生理缺陷治疗，如：割狐臭、洁齿、色斑牙、牙列不整矫治、假牙、正颌、隆鼻、酒窝再造、除皱、脂肪抽吸、变性、脱毛、各种男女生殖器整形修复、平疣。    

3.人体信息诊断（如智测）、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别检查等诊疗项目。    

4.各种预防、保健性的诊疗项目、健康疗养发生的医疗费。    

5.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟等诊疗项目、各种医疗咨询、医疗鉴定、各种健康体检、各种研究性、临床验证性诊疗项目。    

6.气功疗法、营养疗法、音乐疗法、催眠疗法等辅助治疗项目。    

7.各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工授精）、性功能障碍的诊疗项目；    

8.违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、麻醉品成瘾、交通事故、工伤，意外伤害，有其他基金和第三方支付医疗费等情况发生的医疗费用；    

9.各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目；    

10.出国和赴港、澳、台地区探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目；    

11.未纳入物价政策管理的诊疗项目。    

十、补偿优惠措施    

（一）参合农牧民在乡村定点医疗机构就诊使用国家基本药物（基层部分）内的药品，报销时提高5个百分点。    

（二）中医民族医药补偿。参合农牧民在各级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用，可在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。    

（三）参加新农合的农牧民在外出务工、异地居住、探亲期间在异地新农合定点医疗机构发生的住院医药费用，凭户籍所在地村委会证明或异地暂住证，按区域内同级医疗机构补偿比例给予报销。因外伤发生的医疗费用，新农合基金不予补偿。    

（四）保底补偿。参合农牧民在乡镇级定点医疗机构住院后所发生的医疗费用，按规定要求和补偿比例补偿不足50元的，实行最低50元的保底补偿。    

（五）属于五保户、低保户、重点优抚对象的参合人员享受县级以下定点医疗机构零起付的优惠政策。农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇，在县级以下定点医疗机构就诊，在费用核销时按提高5%的优惠予以补偿。    

十一、监督管理    

（一）为确保吐鲁番市新农合各项数据及时统计、汇总、审核和上报工作的正常进行，新农合经办机构统计数据报送时间，不得迟于次月10日前，对不按时上报造成负面影响的，将直接追究分管领导的责任。    

（二）区县、乡镇两级新农合监督机构，定期检查新农合实施中的资金管理使用情况，并予以公示。每年由审计部门审计新农合财务账目及减免报销情况，    

（三）由市卫计委、财政局组织相关人员组成督查组，每年至少2次对新农合各经办机构的工作情况及资金管理进行监督指导。    

十二、定点医疗机构管理    

（一）根据《新疆维吾尔自治区新农合定点医疗机构管理办法》，切实加强对各级各类定点医疗机构的监管，对不能认真履行新农合定点医疗机构职责的，将取消其定点医疗机构资格。    

（二）吐鲁番市新农合定点医疗机构的认定。市各级各类医疗机构向市卫计委提出书面申请，由市卫计委组织专家组进行评审认定后，向社会公布，并以书面文件的形式向医疗机构发出通知，各区县根据工作需要签订《吐鲁番市新农合定点医疗机构服务协议书》，对定点医疗机构实行动态管理。区县、乡镇、村级医疗机构由各区县合管中心负责监督管理。    

（三）各定点医疗机构要严格控制新农合目录外药品和诊疗项目费用占医药总费用比例。乡级定点医疗卫生机构不得使用目录外药品和诊疗项目。县级定点医疗机构不得超过5%，市级定点医疗机构不得超过10%，自治区级定点医疗机构不得超过20%。定点医疗机构在使用新农合目录外诊疗项目和药品时，应提前告知患者，经患者同意后方可使用。对定点医疗机构超范围、超标准诊疗所发生的不合理费用和超出年均次费用的，一经核实，由定点医疗机构自行承担，区县新农合管理中心将不予拨付其垫付的医疗费用。同时，根据情节轻重，决定是否对其定点医疗机构资格进行重新审定。对于季度内投诉率超过3%的定点医疗机构，一经核实，将取消其合作医疗定点医疗机构资格，并向社会公布。    

（四）严格执行新农合信息系统管理制度。各定点医疗机构主要负责人，对本单位的新农合网络运行、信息安全、信息保密等负主要责任，应加强对计算机网络管理和使用人员的安全教育，操作人员严格按照操作规程，加强对计算机病毒的防范，做好安全防范工作和灾难性应急准备，确保新农合信息系统的安全、稳定和网络数据交换的畅通。    

（五）将新农合的管理纳入年度工作考核，对因新农合管理不善、过度医疗，造成新农合资金流失严重的单位，根据情节的轻重予以严肃处理。    

（六）自治区、市、区县、乡镇、村五级定点医疗机构，严格按照《新疆维吾尔自治区新农合定点医疗机构即时结报工作暂行办法》（新卫农卫发〔2010〕6号）文件执行。定点医疗机构应设立新农合结算窗口，在医疗机构显著位置公示参合人员就诊、结算流程和管理制度、优惠措施等。定点医疗机构指定专人负责结算审核，审核人员需经县新农合管理中心培训合格后方可上岗。不得随意更换审核人员，如确因工作需要，进行人员调整，需报请县新农合管理中心批准。定点医疗机构在结算审核时，由于审核不认真或随意放宽补偿范围所垫付的补偿范围外费用，一经核实，全部由定点医疗机构自行承担。    

（七）参合农牧民患病需要住院就诊的，应在乡镇级定点医疗机构首诊，因病情需要转诊县级定点医疗机构就诊的，凭乡镇卫生院出具转院证，转往县级定点医疗机构就诊诊疗；符合“转诊、转院”条件，需往市级或者自治区级定点医疗机构转院的，必须由主管医生提出申请，填写《新型农村牧区合作医疗转诊转院审批表》，经科室主任签字,院长签字同意后，报县合作医疗管理办公室审批、盖章、并发放《自治区新型农牧区合作医疗转诊转院通知书》后方可转市级或自治区级定点医疗机构。住院分娩不需办理转诊手续。    

急危重患者可先行救治，可在住院后5-7日内（从住院当天计算），凭就医定点医疗机构的急诊诊断证明到县合管中心补办转院手续，否则以违规转院处理。（急危重包括：急性出血性疾病、急性心梗，各脏器急性衰竭、恶性肿瘤等，其余疾病擅自转院的不予补办）违规转院者，补偿比例在同等基础上下浮30个百分点。要进一步加强基层医疗卫生机构服务能力建设，将住院主要引向区县、乡镇两级医疗机构，正确引导参合农牧民合理就医流向。    

（八）任何单位和个人，不得以任何方式和理由骗取和套取新农合资金，应严格控制医疗质量，合理检查、合理用药，严禁冒名顶替、挂床、搭车开药、为门诊观察病员办理住院结算等弄虚作假的行为发生，对因此类行为所发生的费用，经核实后，全部由定点医疗机构承担，情节严重的取消其定点医疗机构资格。    

（九）村卫生室不得开设新农合住院病床。各乡镇卫生院要进一步加强对参合人员住院的管理，不断改善住院条件，加大专业技术人员的培训力度，提高医疗服务能力，为广大农牧民群众提供优质、快捷、低廉的医疗卫生服务。    

（十）各级定点医疗机构应严格控制参合人员的门诊和住院费用。门诊年均次费用控制标准如下：村级门诊20元以内，乡镇级门诊35元。各医疗机构不得以分次结算（分解住院）、自行购药、强令患者出院等形式变相加重患者医疗负担和延误患者治疗。    

（十一）区县新农合管理中心对各级定点医疗机构的次均医疗费用情况，要通过媒体予以公示，对一味追求经济效益，医疗费用居高不下的定点医疗机构，区县合管中心将以书面的形式要求其整改，整改不见成效的，将取消其定点医疗机构资格。    

十三、其他事宜    

   本方案自公布之日起实施，具体事宜由吐鲁番市卫计委负责解释。